本院において、手术の际に使用する検査试薬を薄めずに使用したために皮肤炎（やけどの一种）を生じた医疗事故が発生しました。
产科妇人科に子宮膣部の手術のため入院中の患者様に、円錐切除術（えんすいせつじょじゅつ）を実施するにあたり、病変部や手術範囲の確認を行うため、通常は検査試薬として3%に薄めた酢酸液を浸した綿球を膣内に静置するところ、誤って薄めていない酢酸液を使用してしまい、綿球が置かれた膣内や膣から流れ出た試薬によって外陰部や臀部に皮膚炎を生じるという事故が発生しました。翌日、退院のための診察の際に外陰部や臀部の皮膚が変色していることを認めたため、酢酸による化学熱傷となった可能性があると疑い、直ちに調査を開始しました。
薄めずに酢酸液を使用した可能性がある方全员に连络を取らせていただき、谢罪および経过の説明を行うとともに、诊察、治疗とケアに努めてまいりました。
このたびは当院の起こした医疗事故に対してご迷惑をおかけすることになりましたこと、心よりお诧びを申し上げます。大変申し訳ございません。
当院といたしましては、このような事故を引き起こしたことを真挚に反省し、原因の分析?再発防止対策に职员一丸となって取り组んでいるところでございます。何よりもまず职员ひとりひとりが事故防止への意识を持ち、安全な医疗の提供ができるよう取り组んでまいります。
令和4年12月6日
山口大学医学部附属病院
病院长 杉野 法広
本件に関するお问い合わせ
山口大学医学部総務課総務係：0836-22-2111 (代表)
本事案に関する概要
本院医疗安全调査委员会において、原因及び再発防止策を実施するため调査した结果は次のとおりです。
【调査结果概要】
対象者数：25名（薄めずに酢酸を使用した可能性のある患者様）
调査方法：薄めずに酢酸を使用した可能性のある患者様全员に电话连络を行い谢罪および経过の説明を行うと共に、过去?现在における症状の有无を确认した。また、症状の有无に係わらず确认のための受诊をお愿いした。
有症状者数： 6名
受诊者数： 6名（上记と同一）
酢酸皮肤炎： 6名
なお、19名の方々は、过去?现在に症状はなく、诊察や治疗、ケアの希望はない旨の回答を顶いた。
【原因についての调査结果】
《背景》
产科妇人科の外来診察において、がんの精密検査(コルポスコピー検査)を行う際に使用する検査試薬は3%に調製した酢酸液（以後3％酢酸液）を使用する。3％酢酸液は、产科妇人科外来から薬剤部へ作製を依頼、薬剤部で酢酸原液を薄めて作製し（3％酢酸液の既製品はないため）、外来に届けられていた。
この3％酢酸液は、外来诊察に使用するほか、手术时に病変部の确认や手术范囲の确认を行う目的で使用することがあるため、外来诊察室および入院病栋に配备されていた。また、入院病栋に配备する3％酢酸液は外来诊察室にある3％酢酸液を小分けし、入院病栋に配备し、手术で使用する际には入院病栋の3％酢酸液を持参して使用する手顺となっていた。
上記の手順の中で3％酢酸液の調製に関する手順書は薬剤部により作成されていたが、产科妇人科での運用手順は明文化されておらず、入院病棟の職員の中にも上記手順を理解していない者がいたことが判明した。
《今回の事故の経过》
入院病栋に配备している3％酢酸液がなくなった际に、酢酸液の补充を依頼された职员は3％酢酸液を外来诊察室から补充するという手顺を理解していなかった。そのため、入院病栋から直接、医疗材料オーダーシステムを使って酢酸液の発注を试みたところ、酢酸が注文可能であったため発注した。しかし、発注した酢酸液は酢酸原液であった。そのため酢酸原液が入院病栋に届いてしまい、薄めないままの酢酸液を小カップに分注し、手术室へ持参し使用した。
【问题点】
1.外来诊察室に配备している3％酢酸液を小分けし、入院病栋に配备するという手顺が明文化されていないこと、検査では酢酸液を薄めて使用するものであるという认识が职员全员に周知されていなかったこと、による职员の认识不足があったこと。
2.使用すると危険な试薬が入院病栋から医疗材料オーダーシステムで注文可能であり、入院病栋に届いてしまったシステム上の问题があったこと。
【改善策】
1.职员の认识に対する改善
1) 3%酢酸液の依頼及び入手方法について手順書を作成した。
2) 手順書においては、3%酢酸液の依頼は外来診察室からのみとし、作製は薬剤部で行い、容器に3%酢酸液と明記して外来に届け、配備場所は外来診察室のみとした。入院病棟には配備しないこと及び手術時に使用する際に小分けにする場合には3％酢酸液と明記したラベルを必ず貼ることを明文化した。
2.病院のシステムに対する改善
1) 入院病棟から酢酸原液が注文できない医療材料オーダーリングシステムに改定した。
2）病院内における酢酸液以外の他の検査试薬についても安全性と使用方法を调査する。
